Imprimez ce formulaire sur une feuille, complétez les informations demandées (s.v.p. dactylographier)

6 au 19 février 2012
 FORMULE D'INSCRIPTION (Classe A, B, BB et CC)

___________________________________________
 Nom de l’équipe

________________________
Classification

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 Nom du gérant ou de la gérante

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Téléphone résidence

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 Adresse du gérant ou de la gérante

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 Code postal

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Numéro de télécopieur

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Courriel

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 Nom de votre ligue

 

___________________________________________
 Signature du gérant

________________________
 Date

                

À quel autres tournois êtes-vous inscrits ?  

  1. ___________________________________________________

  2. ___________________________________________________

  3. ___________________________________________________

MONTANT INCLUS : $ ______________

450$/  équipe du québec
500$ can / équipe hors-québec  

  ****** RESTRICTIONS ******

    Avez-vous des restrictions de dates (joutes cédulées dans votre ligue, autres tournois, etc.) :       
    oui ___             non ___ 
    Si oui : ______________________________________________________________________________________________________________________
                 ______________________________________________________________________________________________________________________

Advenant un surplus d’inscription dans une classe, la priorité ira aux équipes ayant le moins de restrictions.

S.V.P. Retourner cette formule d’inscription AVEC votre CHÈQUE avant le : 10 OCTOBRE 2011

envloppe.gif (36014 octets) Tournoi National
Atome Mousquiri
C.P. 3125
Richmond, Québec
J0B 2H0		 telecopieur.gif (2969 octets) Téléphone:
819- 570-3719
Télécopieur:
819-826-1970		 email.gif (8876 octets)

www.mousquiri.com
tournoiatome@mousquiri.com
guillaume.mousquiri@yahoo.ca